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SOLICITUD DE HEAD START / EARLY HEAD START

El nombre del niño*
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre Medio Apedillo
Mi hijo es*
- Debajo 3 años
- 3 o 4 años
DOB*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Género*
- Hembra
- Masculino
ANTECEDENTES RACIALES / ÉTNICOS DE LOS NIÑOS (Marque todo lo que corresponda):*
- Blanco
- Negro / afroamericano
- asiático
- indio americano / Nativo de Alaska
- Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
- Otro
Si es otro por especificar*
Hispano / latino*
- Sí
- No
Lenguaje primario:*
- Inglés
- Español
- lenguaje de signos americano
Idioma secundario del niño:*
- Inglés
- Español
- lenguaje de signos americano
Idioma principal en casa:*
- Inglés
- Español
- lenguaje de signos americano
Capacidad de hablar inglés del niño?*
- Muy bien
- Bien
- Mal
- De ningún modo
DIRECCION DE CASA:*
Dirección Ciudad Estado Código postal
¿Tiene una DIRECCIÓN DE CORREO diferente??
- Sí
- No
DIRECCIÓN DE ENVIO:*
Dirección Ciudad Estado Código postal
EL NIÑO VIVE PRINCIPALMENTE CON: (Marque todo lo que corresponda)*
- Ambos padres / Misma casa
- Madre
- Padre
- Padrastro legal
- Novia
- Novio
- Abuelo(s)
- Padre adoptivo
- Otro
Si es otro por especificar*
¿Está uno de los padres en servicio militar??*
- Sí
- No
¿Está mamá embarazada??*
- No
- Sí
- Inseguro
Cuando es la fecha límite:
¿CUÁL ES EL ARREGLO DE VIDA ACTUAL? (Marque uno)*
- Alquilar
- Propio
- Pariente / Amigo proporciona un hogar estable
- Quedarse con familiares / amigos a corto plazo
- La vivienda de transición
- Motel
- Abrigo
- Misión / Iglesia
- Viviendo en coche, parque, campamentos, Espacios públicos, edificios abandonados, o vivienda de mala calidad
PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #1
Nombre*
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre Medio Apedillo
DOB*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Estado
- Soltero
- Casado
- Divorciado
- Apartado
- Viudo
Raza / Etnia*
- Blanco
- Negro / afroamericano
- asiático
- Indio americano / nativo de Alaska
- Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
Hispano?*
- Sí
- No
Lenguaje primario:*
- Inglés
- Español
- lenguaje de signos americano
Relacion hacía el niño
- Mamá de nacimiento
- Papá de nacimiento
- Padrastro legal
- Adoptivo
- Fomentar
- guardián
Es diferente a la familia del niño*
- Sí
- No
Dirección*
Dirección Ciudad Estado Código postal
CORREO ELECTRÓNICO*
TELÉFONO PRINCIPAL:*
Es este numero*
- Número de casa
- Numero de celular
- Número de trabajo
Acepta mensajes de texto*
- Sí
- No
TELÉFONO SECUNDARIO:*
Es este numero*
- Número de casa
- Numero de celular
- Número de trabajo
Grado más alto completado:*
Habilidad para hablar ingles?*
- Ninguna
- Pequeño
- Moderar
- Competente
Recibió usted?*
- Diploma de escuela secundaria
- HSED / GED
- Ninguna
PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #2
Nombre
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre Medio Apedillo
DOB
MM barra diagonal DD barra AAAA
Estado
- Soltero
- Casado
- Divorciado
- Apartado
- Viudo
Raza / Etnia
- Blanco
- Negro / afroamericano
- asiático
- Indio americano / nativo de Alaska
- Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
Hispano?
- Sí
- No
Lenguaje primario:
- Inglés
- Español
- lenguaje de signos americano
Custodia
- Sí
- No
- Compartido
Relacion hacía el niño
- Mamá de nacimiento
- Papá de nacimiento
- Padrastro legal
- Adoptivo
- Fomentar
- guardián
¿La dirección es diferente a la de la familia del niño??*
- Sí
- No
Dirección
Dirección Ciudad Estado Código postal
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO PRINCIPAL:
Es este numero
- Número de casa
- Numero de celular
- Número de trabajo
Acepta mensajes de texto
- Sí
- No
TELÉFONO SECUNDARIO:
Es este numero
- Número de casa
- Numero de celular
- Número de trabajo
Habilidad para hablar ingles?
- Ninguna
- Pequeño
- Moderar
- Competente
Grado más alto completado:
Recibió usted?
- Diploma de escuela secundaria
- HSED / GED
- Ninguna
¿ESTÁ SU HIJO ACTUALMENTE EN?*
- Nacimiento-3
- Educación infantil / especial
- ARMA
- Ninguna
- Otro programa de visitas domiciliarias
si otro programa de visitas domiciliarias, especificidad*
¿Estaba su hijo en una lista de espera el año pasado??*
- Sí
- No
En caso afirmativo, que estado / condado*
¿SU HIJO TIENE ACTUALMENTE?*
- IFSP
- IEP
- NO
¿Qué servicios del IFSP están recibiendo?? (Marque todo lo que corresponda)
- Habla / Idioma
- Intervención rápida
- Terapia física
- Terapia ocupacional
- Otro
Si otro, por favor especificación*
Qué servicios de IEP están recibiendo? (Encierre en un círculo todas las que correspondan)
- Habla / Idioma
- Primera Infancia
- Terapia física
- Terapia ocupacional
- Otro
Si otro, por favor especificación*
¿ESTÁ PREOCUPADO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PARA SU HIJO??*
- Físico
- Exámenes o servicios de salud
- Aprendizaje
- Habla / Idioma
- Visión
- Escuchando
- Interactuar en un entorno grupal
- Emocional
- Conductual
- Otro
- Ninguna
Si otro, por favor especificación*
¿TIENE ALGUNA PREOCUPACIÓN FAMILIAR??*
- Dificultades de lectura
- Dificultades para escribir
- El padre tiene / tuvo un IEP
- Educación continua
- Especialista de Transporte
- El padre tiene una enfermedad crónica
- Salud Mental
- No hay suficiente comida en casa.
- Abrigo / Indigencia
- Desempleados / No hay suficientes horas
- Alcohol / El consumo de drogas
- Preocupaciones legales
- Uno de los padres está encarcelado
- Ambos padres están encarcelados
- Uno o ambos padres han fallecido
- Otro
- Ninguna
Si otro:*
CÓMO TE ENTERASTE DE NOSOTROS?*
- Centro de Trabajo
- Nacimiento-3
- Social media / Internet
- Programa de salud comunitaria / WIC
- Personal de escuelas públicas
- Amigo / Familia
- Salud y Servicios Humanos
- ARMA
- Centro de recursos familiares
- Personal de Early Head Start / Head Start
- Otro
Si otro, especificar*
¿CUALQUIER MIEMBRO DEL HOGAR RECIBE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?*
Marque todo lo que corresponda.
- Cupones de alimentos
- Seguro de Salud (Estatal o privada)
- Suplemento de cuidador
- W2 / Asistencia en efectivo
- Beneficios para sobrevivientes
- Manutención de menores para ALGUNA niño en el hogar
- Vivienda pública / Sección 8
- Asistencia energética
- Asistencia de cuidado infantil
- WIC / Comienzo saludable
- Otro
- Ninguna
Si otro, especificar*
INDIQUE LOS HERMANOS DE LOS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN LA CASA:
Por favor use el + firmar para agregar hermanos adicionales.
Nombre (Primero y último) Relacion hacía el niño Macho femenino DOB
PERSONA DE CONTACTO ADICIONAL(V) SI NO PODEMOS ALCANZARLE:
Nombre
Primer Nombre Apedillo
Relación
Teléfono
Nombre
Primer Nombre Apedillo
Relación
Teléfono
POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE LAS DECLARACIONES A CONTINUACIÓN ANTES DE FIRMAR
La solicitud no estará completa hasta que tengamos prueba de ingresos. Para fines de inscripción, Entiendo que RWCFS Es posible que Head Start / Early Head Start necesite coordinar la programación con mi distrito escolar local, Registro de disparos WI, otros programas de visitas domiciliarias, y / o proveedores de guardería para el transporte, colocación, 4Registro K, y programación.
Firmando, Verifico que soy el padre / tutor legal de este niño y que la información proporcionada es correcta y completa a mi leal saber y entender.
Además, entiendo que si proporciono información falsa a sabiendas, que mi familia ya no sea elegible para recibir más servicios.
Firma y fecha
(Cuando ambos padres viven en el hogar, entonces ambos deben firmar siempre que sea posible)
Firma del Padre / Tutor*
Ingrese la fecha de hoy*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Firma del Padre / Tutor
Ingrese la fecha de hoy
MM barra diagonal DD barra AAAA
Nombre
Este campo es para fines de validación y no debe modificarse..

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Nombre (Primero y último)	Relacion hacía el niño	Macho femenino	DOB

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SOLICITUD DE HEAD START / EARLY HEAD START

PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #1

PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #2

PERSONA DE CONTACTO ADICIONAL(V) SI NO PODEMOS ALCANZARLE:

POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE LAS DECLARACIONES A CONTINUACIÓN ANTES DE FIRMAR

Firma y fecha