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SOLICITUD DE HEAD START / EARLY HEAD START
El nombre del niño
*
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre
Medio
Apedillo
Mi hijo es
*
Debajo 3 años
3 o 4 años
DOB
*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Género
*
Hembra
Masculino
ANTECEDENTES RACIALES / ÉTNICOS DE LOS NIÑOS (Marque todo lo que corresponda):
*
Blanco
Negro / afroamericano
asiático
indio americano / Nativo de Alaska
Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
Otro
Si es otro por especificar
*
Hispano / latino
*
Sí
No
Lenguaje primario:
*
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Idioma secundario del niño:
*
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Idioma principal en casa:
*
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Capacidad de hablar inglés del niño?
*
Muy bien
Bien
Mal
De ningún modo
DIRECCION DE CASA:
*
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nuevo Mexico
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Puerto Rico
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennesse
Texas
Utah
U.S. Islas Vírgenes
Vermont
Virginia
Washington
Virginia del Oeste
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Estado
Código postal
¿Tiene una DIRECCIÓN DE CORREO diferente??
Sí
No
DIRECCIÓN DE ENVIO:
*
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nuevo Mexico
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Puerto Rico
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennesse
Texas
Utah
U.S. Islas Vírgenes
Vermont
Virginia
Washington
Virginia del Oeste
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Estado
Código postal
EL NIÑO VIVE PRINCIPALMENTE CON: (Marque todo lo que corresponda)
*
Ambos padres / Misma casa
Madre
Padre
Padrastro legal
Novia
Novio
Abuelo(s)
Padre adoptivo
Otro
Si es otro por especificar
*
¿Está uno de los padres en servicio militar??
*
Sí
No
¿Está mamá embarazada??
*
No
Sí
Inseguro
Cuando es la fecha límite:
¿CUÁL ES EL ARREGLO DE VIDA ACTUAL? (Marque uno)
*
Alquilar
Propio
Pariente / Amigo proporciona un hogar estable
Quedarse con familiares / amigos a corto plazo
La vivienda de transición
Motel
Abrigo
Misión / Iglesia
Viviendo en coche, parque, campamentos, Espacios públicos, edificios abandonados, o vivienda de mala calidad
PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #1
Nombre
*
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre
Medio
Apedillo
DOB
*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Estado
Soltero
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Raza / Etnia
*
Blanco
Negro / afroamericano
asiático
Indio americano / nativo de Alaska
Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
Hispano?
*
Sí
No
Lenguaje primario:
*
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Relacion hacía el niño
Mamá de nacimiento
Papá de nacimiento
Padrastro legal
Adoptivo
Fomentar
guardián
Es diferente a la familia del niño
*
Sí
No
Dirección
*
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nuevo Mexico
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Puerto Rico
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennesse
Texas
Utah
U.S. Islas Vírgenes
Vermont
Virginia
Washington
Virginia del Oeste
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Estado
Código postal
CORREO ELECTRÓNICO
*
TELÉFONO PRINCIPAL:
*
Es este numero
*
Número de casa
Numero de celular
Número de trabajo
Acepta mensajes de texto
*
Sí
No
TELÉFONO SECUNDARIO:
*
Es este numero
*
Número de casa
Numero de celular
Número de trabajo
Grado más alto completado:
*
Habilidad para hablar ingles?
*
Ninguna
Pequeño
Moderar
Competente
Recibió usted?
*
Diploma de escuela secundaria
HSED / GED
Ninguna
PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #2
Nombre
(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)
Primer Nombre
Medio
Apedillo
DOB
MM barra diagonal DD barra AAAA
Estado
Soltero
Casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Raza / Etnia
Blanco
Negro / afroamericano
asiático
Indio americano / nativo de Alaska
Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico
Hispano?
Sí
No
Lenguaje primario:
Inglés
Español
lenguaje de signos americano
Custodia
Sí
No
Compartido
Relacion hacía el niño
Mamá de nacimiento
Papá de nacimiento
Padrastro legal
Adoptivo
Fomentar
guardián
¿La dirección es diferente a la de la familia del niño??
*
Sí
No
Dirección
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nuevo Mexico
Nueva York
Carolina del Norte
Dakota del Norte
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Puerto Rico
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennesse
Texas
Utah
U.S. Islas Vírgenes
Vermont
Virginia
Washington
Virginia del Oeste
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Estado
Código postal
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO PRINCIPAL:
Es este numero
Número de casa
Numero de celular
Número de trabajo
Acepta mensajes de texto
Sí
No
TELÉFONO SECUNDARIO:
Es este numero
Número de casa
Numero de celular
Número de trabajo
Habilidad para hablar ingles?
Ninguna
Pequeño
Moderar
Competente
Grado más alto completado:
Recibió usted?
Diploma de escuela secundaria
HSED / GED
Ninguna
¿ESTÁ SU HIJO ACTUALMENTE EN?
*
Nacimiento-3
Educación infantil / especial
ARMA
Ninguna
Otro programa de visitas domiciliarias
si otro programa de visitas domiciliarias, especificidad
*
¿Estaba su hijo en una lista de espera el año pasado??
*
Sí
No
En caso afirmativo, que estado / condado
*
¿SU HIJO TIENE ACTUALMENTE?
*
IFSP
IEP
NO
¿Qué servicios del IFSP están recibiendo?? (Marque todo lo que corresponda)
Habla / Idioma
Intervención rápida
Terapia física
Terapia ocupacional
Otro
Si otro, por favor especificación
*
Qué servicios de IEP están recibiendo? (Encierre en un círculo todas las que correspondan)
Habla / Idioma
Primera Infancia
Terapia física
Terapia ocupacional
Otro
Si otro, por favor especificación
*
¿ESTÁ PREOCUPADO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PARA SU HIJO??
*
Físico
Exámenes o servicios de salud
Aprendizaje
Habla / Idioma
Visión
Escuchando
Interactuar en un entorno grupal
Emocional
Conductual
Otro
Ninguna
Si otro, por favor especificación
*
¿TIENE ALGUNA PREOCUPACIÓN FAMILIAR??
*
Dificultades de lectura
Dificultades para escribir
El padre tiene / tuvo un IEP
Educación continua
Especialista de Transporte
El padre tiene una enfermedad crónica
Salud Mental
No hay suficiente comida en casa.
Abrigo / Indigencia
Desempleados / No hay suficientes horas
Alcohol / El consumo de drogas
Preocupaciones legales
Uno de los padres está encarcelado
Ambos padres están encarcelados
Uno o ambos padres han fallecido
Otro
Ninguna
Si otro:
*
CÓMO TE ENTERASTE DE NOSOTROS?
*
Centro de Trabajo
Nacimiento-3
Social media / Internet
Programa de salud comunitaria / WIC
Personal de escuelas públicas
Amigo / Familia
Salud y Servicios Humanos
ARMA
Centro de recursos familiares
Personal de Early Head Start / Head Start
Otro
Si otro, especificar
*
¿CUALQUIER MIEMBRO DEL HOGAR RECIBE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
Marque todo lo que corresponda.
Cupones de alimentos
Seguro de Salud (Estatal o privada)
Suplemento de cuidador
W2 / Asistencia en efectivo
Beneficios para sobrevivientes
Manutención de menores para
ALGUNA
niño en el hogar
Vivienda pública / Sección 8
Asistencia energética
Asistencia de cuidado infantil
WIC / Comienzo saludable
Otro
Ninguna
Si otro, especificar
*
INDIQUE LOS HERMANOS DE LOS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN LA CASA:
Por favor use el + firmar para agregar hermanos adicionales.
Nombre (Primero y último)
Relacion hacía el niño
Macho femenino
DOB
PERSONA DE CONTACTO ADICIONAL(V) SI NO PODEMOS ALCANZARLE:
Nombre
Primer Nombre
Apedillo
Relación
Teléfono
Nombre
Primer Nombre
Apedillo
Relación
Teléfono
POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE LAS DECLARACIONES A CONTINUACIÓN ANTES DE FIRMAR
La solicitud no estará completa hasta que tengamos prueba de ingresos. Para fines de inscripción, Entiendo que RWCFS Es posible que Head Start / Early Head Start necesite coordinar la programación con mi distrito escolar local, Registro de disparos WI, otros programas de visitas domiciliarias, y / o proveedores de guardería para el transporte, colocación, 4Registro K, y programación.
Firmando, Verifico que soy el padre / tutor legal de este niño y que la información proporcionada es correcta y completa a mi leal saber y entender.
Además, entiendo que si proporciono información falsa a sabiendas, que mi familia ya no sea elegible para recibir más servicios.
Firma y fecha
(Cuando ambos padres viven en el hogar, entonces ambos deben firmar siempre que sea posible)
Firma del Padre / Tutor
*
Ingrese la fecha de hoy
*
MM barra diagonal DD barra AAAA
Firma del Padre / Tutor
Ingrese la fecha de hoy
MM barra diagonal DD barra AAAA
Nombre
Este campo es para fines de validación y no debe modificarse..
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