Head Start & Early Head Iniciar aplicación

2024 – 25 Programa Año

SOLICITUD DE HEAD START / EARLY HEAD START

"*" indica campos obligatorios

Este campo es para fines de validación y no debe modificarse..

Child's Name*

(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)

Primer Nombre Medio Apedillo

Mi hijo es*

Debajo 3 años

3 o 4 años

DOB*

Género*

Hembra

Masculino

ANTECEDENTES RACIALES / ÉTNICOS DE LOS NIÑOS (Marque todo lo que corresponda):*

Blanco

Negro / afroamericano

asiático

indio americano / Nativo de Alaska

Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico

Otro

Si es otro por especificar*

Hispano / latino*

Sí

Lenguaje primario:*

Inglés

Español

lenguaje de signos americano

Otro

Child's Secondary Language:*

Inglés

Español

lenguaje de signos americano

Otro

Idioma principal en casa:*

Inglés

Español

lenguaje de signos americano

Otro

DIRECCION DE CASA:*

Dirección Ciudad Estado Código postal

¿Tiene una DIRECCIÓN DE CORREO diferente??

Sí

DIRECCIÓN DE ENVIO:*

Dirección Ciudad Estado Código postal

EL NIÑO VIVE PRINCIPALMENTE CON: (Marque todo lo que corresponda)*

Ambos padres / Misma casa

Madre

Padre

Padrastro legal

Otro de los padres

Abuelo(s)

Padre adoptivo

Otro

Si es otro por especificar*

¿Está uno de los padres en servicio militar??*

Sí

¿Está mamá embarazada??*

Sí

Inseguro

Cuando es la fecha límite:

¿CUÁL ES EL ARREGLO DE VIDA ACTUAL? (Marque uno)*

PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #1

Nombre*

(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)

Primer Nombre Medio Apedillo

DOB*

Estado

Raza / Etnia*

Blanco

Negro / afroamericano

asiático

Indio americano / nativo de Alaska

Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico

Otro

Hispano?*

Sí

Lenguaje primario:*

Inglés

Español

lenguaje de signos americano

Otro

Relacion hacía el niño

Mamá de nacimiento

Papá de nacimiento

Padrastro legal

Adoptivo

Fomentar

guardián

Otro

Is address different than the child's family?*

Sí

Dirección*

Dirección Ciudad Estado Código postal

CORREO ELECTRÓNICO*

TELÉFONO PRINCIPAL:*

Es este numero*

Número de casa

Numero de celular

Número de trabajo

Acepta mensajes de texto*

Sí

Grado más alto completado:*

Habilidad para hablar ingles?*

Ninguna

Pequeño

Moderar

Competente

Recibió usted?*

Diploma de escuela secundaria

HSED / GED

Ninguna

¿Hay un padre/tutor adicional??*

Sí

PADRE PRIMARIO / GUARDIÁN LEGAL #2

Nombre

(Como aparece el nombre en el certificado de nacimiento)

Primer Nombre Medio Apedillo

DOB

Estado

Raza / Etnia

Blanco

Negro / afroamericano

asiático

Indio americano / nativo de Alaska

Nativo de Hawái / otras islas del Pacífico

Otro

Hispano?

Sí

Lenguaje primario:

Inglés

Español

lenguaje de signos americano

Otro

Custodia

Sí

Compartido

Relacion hacía el niño

Mamá de nacimiento

Papá de nacimiento

Padrastro legal

Adoptivo

Fomentar

guardián

Otro

Is address different than the child's family?*

Sí

Dirección

Dirección Ciudad Estado Código postal

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO PRINCIPAL:

Es este numero

Número de casa

Numero de celular

Número de trabajo

Acepta mensajes de texto

Sí

Habilidad para hablar ingles?

Ninguna

Pequeño

Moderar

Competente

Grado más alto completado:

Recibió usted?

Diploma de escuela secundaria

HSED / GED

Ninguna

¿ESTÁ SU HIJO ACTUALMENTE EN?*

Nacimiento-3

Educación infantil / especial

ARMA

Ninguna

Otro programa de visitas domiciliarias

si otro programa de visitas domiciliarias, especificidad*

¿Estaba su hijo en una lista de espera el año pasado??*

Sí

En caso afirmativo, que estado / condado*

¿SU HIJO TIENE ACTUALMENTE?*

IFSP

IEP

¿Qué servicios del IFSP están recibiendo?? (Marque todo lo que corresponda)

Habla / Idioma

Intervención rápida

Terapia física

Terapia ocupacional

Otro

Si otro, por favor especificación*

Qué servicios de IEP están recibiendo? (Encierre en un círculo todas las que correspondan)

Habla / Idioma

Primera Infancia

Terapia física

Terapia ocupacional

Otro

Si otro, por favor especificación*

¿ESTÁ PREOCUPADO POR ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PARA SU HIJO??*

¿TIENE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PREOCUPACIONES FAMILIARES??*

Si otro:*

CÓMO TE ENTERASTE DE NOSOTROS?*

Si otro, especificar*

¿CUALQUIER MIEMBRO DEL HOGAR RECIBE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?*

Marque todo lo que corresponda.

Si otro, especificar*

INDIQUE LOS HERMANOS DE LOS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN LA CASA:

Por favor use el + firmar para agregar hermanos adicionales.

Nombre (Primero y último)

Relacion hacía el niño

Macho femenino

DOB

PERSONA DE CONTACTO ADICIONAL(V) SI NO PODEMOS ALCANZARLE:

Nombre

Primer Nombre Apedillo

Relacion hacía el niño

Teléfono

Nombre

Primer Nombre Apedillo

Relacion hacía el niño

Teléfono

POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE LAS DECLARACIONES A CONTINUACIÓN ANTES DE FIRMAR

La solicitud no estará completa hasta que tengamos prueba de ingresos. Para fines de inscripción, Entiendo que RWCFS Es posible que Head Start / Early Head Start necesite coordinar la programación con mi distrito escolar local, Registro de disparos WI, otros programas de visitas domiciliarias, y / o proveedores de guardería para el transporte, colocación, 4Registro K, y programación.
Firmando, Verifico que soy el padre / tutor legal de este niño y que la información proporcionada es correcta y completa a mi leal saber y entender.
Además, entiendo que si proporciono información falsa a sabiendas, que mi familia ya no sea elegible para recibir más servicios.

Firma y fecha

(Cuando ambos padres viven en el hogar, entonces ambos deben firmar siempre que sea posible)

Firma del Padre / Tutor*

Enter today's date*

Firma del Padre / Tutor

Enter today's date